Das Klinikum Karlsburg

... unser Anspruch: Spitzenmedizin auf den Gebieten

  • Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
  • Kardiologie
  • Angiologie
  • Erwachsenen- und Kinderdiabetes
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    Kurzanamnese zum Rauchverhalten
    Liebe Patientin, lieber Patient!
    Wir möchten Sie gern umfassend beraten, darum bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten (Kästchen ankreuzen) und den Bogen abzusenden.
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    Patient
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    Name *
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    Strasse
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    PLZ / Ort
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    Telefonnummer *
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    E-Mail-Adresse
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    In meinem Alltag bin ich Passivrauch ausgesetzt
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    Ich habe geraucht und vor mehr als einem Jahr aufgehört
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    Ich habe geraucht und in den letzten 12 Monaten aufgehört
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    Ich rauche hin und wieder, aber nicht regelmäßig
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    ich rauche täglich
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    Wenn eines der letzten beiden Kästchen angekreuzt wurde:
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    Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich?
    > 30
     
    21-30
     
    11-20
     
    < 10
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    Haben Sie in der letzten Zeit ernsthaft versucht, mit dem Rauchen aufzuhören?
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    ja
     
    nein
     
    mehrmals
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    Wie groß ist Ihr Wunsch, mit dem Rauchen aufzuhören?
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    eher groß
     
    eher klein
     
    ich will gar nicht aufhören
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    Ich bin interessiert an:
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    einem individuellen Beratungstermin während des stat. Aufenthaltes
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    einem ambulanten Rauchstoppkurs
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